情報技術およびソフトウェア工学ジャーナル
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概要

医原性アドレナリン過剰摂取により誘発された無脈性心室頻拍の症例

星野航太、川野泰正、山崎玲子、太田大樹、西田武志、石倉裕泰

症例：患者は19歳の男性で、

ホスホマイシン。アナフィラキシーの治療のため、アドレナリン（1 mg）を静脈内投与した。アドレナリンを注射した直後、患者の脈は止まり、モニターには心室頻拍（VT）が示された。心室細動（VF）の発症から21分後に自発循環が回復した。

結果:入院中、患者のモニターで不整脈は観察されませんでした。この無脈性心室頻拍の原因は、医原性のアドレナリン過剰投与であると判明しました。13日後、患者は低酸素性脳症を起こさずに退院しました。

結論:アドレナリンの誤った投与を防ぐための安全対策が早急に必要です。まず、医療従事者はアドレナリンの使用に関する知識不足に対処するために勉強会に参加する必要があります。次に、ほとんどの救急カートにはアナフィラキシー用ではなく CPA 用のアドレナリン製品 (1 mg/ml) が入っています。アナフィラキシー用のエピネフリン自己注射器 (エピペン®) を救急カートに備え付ける必要があります。