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概要

TEVAR および頸動脈鎖骨下動脈バイパスのための後腹膜チムニーアプローチによる 1 型 TAAA の複合ハイブリッド手術

ジャスタス・グロス

抽象的な

はじめに：症状のある胸腹部動脈瘤 1 型 de Bakey（胸部 6.4 cm、腹部 5.9 cm）および右腸骨動脈瘤（4.2 cm）を有する 71 歳の患者が当院救急科に入院した。臨床的には胸痛および進行性の背部痛を訴えていた。患者は治療を強く希望していた。重篤な随伴診断として、未治療の褐色細胞腫および乳癌（pT1 G2 pN0）、さらに心筋血行再建術（LIMA/RIVA）が知られている。さらに、両側の外腸骨動脈の亜完全閉塞を伴う顕著な PAD が存在したため、介入的経大腿アプローチは不可能であった。上腸間膜動脈による肝臓への補助血液供給が検出され、腹腔動脈幹のステント留置より 4 mm 上の遠位ランディング ゾーンが得られました。左乳腺バイパスに準じた左頸動脈鎖骨下バイパスと、シースとして機能する側方チムニーによる右大動脈深部バイパスを含むハイブリッド手術を行うことにしました。急速ペーシング下で、2 つの TEVAR ステント グラフトを植え込み、左鎖骨下動脈と腹腔動脈幹にステントを留置しました。その後、上腕経由鎖骨下プラグの閉塞と制御血管造影により、治療が成功したことが示されました。ICU では、当初は安定していた循環状態が乳酸アシドーシスの増加に変わりました。後腹膜ドレーンへの輸血依存性の失血のため、血管造影と腹部 CT 検査では、活動性出血を伴わない顕著な後腹膜血腫が示されました。

   

背景:わずかなタイプ IIb エンドリークが検出されました。持続的に低下した凝固機能と著しく上昇した肝臓値により急性肝不全が疑われたため、上腹部超音波検査を直ちに実施し、十分に灌流された肝動脈が示されました。心係数が 1.5 l/m2 に著しく低下したため、高用量の強心薬投与を余儀なくされました。術後 2 日目に、最大限の治療で心室細動が発生し、急速に心停止に悪化しました。予後が限られていたため、蘇生措置は強化されませんでした。

 

Method:- The financially accessible thoracic stent unites all require a 20-mm-long proximal seal zone. It is basic to get great relation all through this fragment to keep away from endoleak or gadget relocation. Contingent upon the patient's life structures, it might be important to cover at least one of the curve branches to acquire a sufficient seal. Not inconsistently, inclusion of the left subclavian course is required to acquire a sufficient proximal seal, especially in dismemberment or horrendous aortic transection cases. At the point when this is vital, preoperative duplex ultrasound of the carotid and vertebral conduits ought to be performed, if conceivable, and thought given to performing preemptive left carotid-subclavian detour or subclavian transposition. TEVAR would then be able to be finished as a second-stage technique with embolization of the local subclavian supply route to forestall type II endoleak. On the off chance that the left carotid or innominate course would require inclusion, at that point antegrade sidestep from the rising aorta36 37 38 or extra-anatomic detour by means of a carotid–carotid bypass39 might be essential. An endovascular way to deal with this anatomic issue has additionally been concocted that includes situation of a stent into the branch vessel corresponding to the fundamental endograft,40 41 and is alluded to as the snorkel, periscope, or stack procedure. This can likewise be utilized as a bailout procedure in case of accidental branch inclusion with the primary endograft.

 

Results: The lower risk profile of TEVAR when compared with open repair makes it the preferred modality for many patients. There is the need for ongoing surveillance, as 3.6 to 4.4% of these grafts will require secondary intervention. CTA is the modality of choice and is optimal for the diagnosis of endoleak. Noncontrast CT can also be useful if it shows ongoing shrinkage of the aneurysm sac. All in all, TEVAR has become the favored methodology for patients with thoracic aortic pathology and life systems managable to endograft position. Sufficient seal zones, cautious preoperative arranging, and legitimate gadget measuring are basic to get a decent outcome and breaking point difficulties. Half and half methodology choices and fenestrated endografts may additionally grow the quantity of patients who can profit by this treatment methodology. Patients are observed in the ICU postoperatively, with cautious checking of their hemodynamic and neurologic test. They are typically moved to the floor by postoperative day 3 and released home inside multi week. In the event that there are any worries about endoleak dependent on the specialized parts of the case, a CTA is performed preceding release. Unite observation is performed with CTA at 1 month, a half year, and afterward every year to evaluate for satisfactory join position and endoleak.

 

略歴:ユストゥス・グロスは、ドイツのシュレスヴィヒ＝ホルシュタイン大学病院心臓血管外科クリニックの血管ユニット部門長です。主な焦点は、完全開胸手術、完全血管内手術、複合ハイブリッド手術などの大動脈治療です。年間約 250 件の大動脈症例が治療されています。研究グループ全体で、ステントグラフト設計に従って新しい技術を開発し、大動脈弓の血管内治療のソリューションを模索しています。