植物生化学および生理学ジャーナル
オープンアクセス

概要

集中力に集中しましょう！二重チェックでさらなる災害を回避

ラジェシュ・パンディとアレクサンダー・フィリップ

非常に類似したラベルが付いた異なる濃度のアンプルに薬剤が包装されている結果として、間違った薬剤/正しい薬剤の間違った濃度が不注意に投与される可能性があることが最近注目されています。この点に関して私たちの経験を共有したいと思います。最近の救急外来への呼び出しで、麻酔チームは多発外傷の症例を担当しました。集中治療室に配属されていた基礎研修2年目の研修生がチームに同行しました。導入薬と短時間作用型オピオイドに精通していたため、これらを採取する責任は研修生に与えられました。導入薬に加えて、レジストラーは2mlの透明液体が入ったラベルのない5ml注射器を渡されました。問い合わせたところ、レジストラーはその薬剤がアルフェンタニルであり、2つのアンプルから採取されたものであることがわかりました。レジストラーはアルフェンタニルの濃度が 500mcg/ml (手術室で一般的に使用される) であることに精通していたため、注射器には 4ml 入っていると予想していました。再確認したところ、薬剤が採取されたアンプルは実際には 1ml のアルフェンタニル アンプルでしたが、濃度は 5mg/ml であったため、注射器には 10mg のアルフェンタニルが入っていました。頭部損傷の疑いがあり、すでに血行動態が悪化し、血液量が減少していた患者に 10mg のアルフェンタニルを投与すると悲惨な結果を招く可能性がありました。興味深いことに、1ml アンプルにはラベルに集中治療のみに適していると記載されていました。