植物生化学および生理学ジャーナル
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概要

三次医療病院の麻酔後ケアユニット（PACU）における重大インシデント：将来的な内部監査

モハメド・アスガル・アリ、ハリド・シディキ、カシフ・ムンシ、シェミラ・アッバシ

はじめに: 麻酔からの覚醒は重要な時期です。この覚醒初期の時期には、潜在的な合併症が多発しています。医師がこれらの潜在的な合併症を早期に検出し、迅速に治療できるようにするには、覚醒期間中に発生するすべての有害事象を検出し報告する効果的なシステムが必要です。この監査の目的は、2 年間にわたる三次医療病院の麻酔後回復室におけるすべての望ましくない重大なインシデントとその続発症の正確で包括的な前向き分析を決定することです。材料と方法: 部門の研究委員会と倫理審査委員会の承認後、この前向き監査を実施しました。施設で承認された重大なインシデント報告フォームは、重大なインシデントの報告用に部門ですでに利用可能です。麻酔科医は、麻酔後回復室での理解に基づいて、術後 24 時間の重大なインシデントを報告するように求められました。結果: 2 年間の研究期間中に、84 件の重大なインシデントが完全に回復したと報告されました。発生率は呼吸器系 (20.7%) および心血管系 (12.3%) の障害を持つ患者で最大でした。重大なインシデントは、回復室滞在の最初の 1 時間に最も多く発生しました。これらのインシデントの大半 (56.5%) は、ベッドサイドの看護スタッフによって検出されました。インシデントのほとんどは人為的ミスが原因でした。結論として、重大なインシデント報告技術は、傾向を明らかにするのに役立ち、教育ツールとして、また品質改善の方法として役立ちます。判断ミスを避けるために、知識を増やし更新するための戦略とプロトコルを開発する必要があることを強調します。