内科: オープンアクセス
オープンアクセス

概要

電子健康記録における患者の問題と強みの文書化

グレース・ガオ、マデリン・カー、ルース・リンドクイスト、カレン・モンセン 

背景:全人的表現は、患者の問題だけでなく、患者の強みも捉えます。全人的表現を使用した人間中心のケアと文書化の実践をよりよく理解し、情報提供するために、電子医療記録における患者の問題と強みの文書化の現状に関する文献の批判的レビューが行われました。
方法:データ、情報、知識、知恵の情報科学モデルを使用して、この批判的レビューを作成しました。 2 つの科学データベース CINAHL と Ovid Medline を使用して、次の検索用語で体系的な検索を行いました: 強み*、問題*、全人的、幸福または健康、電子医療記録*、個人健康記録*、EHR*、および PHR*。 602 件の記事が返されました。すべての記事は、タイトル、要約、または全文のレビューを通じてスクリーニングされました。このレビューでは 24 件の記事が選択されました。
結果:この批判的レビューから 4 つのテーマが浮かび上がりました。これらは、問題指向型電子医療記録の個別または複数機関での使用、問題ベースの電子医療記録の他の統合による拡張、問題指向型電子医療記録の患者中心の統合、および電子医療記録文書に強みを含めるための全人的表現の構築です。記事の大部分は、問題ベースの診断と実践に焦点を当てています。強みの文書化に関する初期の報告は、標準化されたインターフェース用語とオントロジーであるオマハシステムを使用して見つかりました。2つの研究の結果は、問題と強みの両方の認識を捉えるために全人的文書化にオマハシステムを使用することの実現可能性を実証しました。
結論:電子医療記録の臨床情報は通常、問題ベースの診断によって構造化されますが、オマハシステムを使用して形式化された強みの属性を文書化する動きが出てきており、これは、人中心の強みベースのオントロジーを使用した臨床実践と文書化への総合的なアプローチを促進する可能性があります。