植物生化学および生理学ジャーナル
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概要

ICU でのエラー: 患者はどの程度安全か? 三次医療病院における前向き観察研究

Parli Raghavan ラヴィとビジャイ ミネソタ州

目的: 重篤な患者は集中治療を必要とし、病状が重いため医原性損傷のリスクが特に高い可能性があります。私たちは、重篤な治療環境における有害事象および重大なエラーの発生率と性質を調査しようとしました。設計: 12 か月間の前向き観察研究を実施しました。インシデントは、直接的な継続的観察を含む多面的なアプローチを使用して収集されました。医師は、インシデントの種類、重症度、その予防可能性、およびシステム関連の障害を個別に評価しました。測定と主な結果: 主要な関心対象結果は、1000 患者日あたりの有害事象および重大なエラーの発生率と率でした。合計 242 人の患者が 1190 患者日に調査されました。33 件 (55%) の予防不可能な有害事象と 27 件 (45%) の予防可能な有害事象を含む 60 件の有害事象と、114 件の重大なエラーが見つかりました。すべての有害事象、予防可能な有害事象、および重大なエラーの 1000 患者日あたりの発生率は、それぞれ 80.5、36.2、および 149.7 でした。有害事象のうち、13% (8/60) は生命を脅かすか致命的であり、重大なエラーのうち、10% (12/114) は潜在的に生命を脅かすものでした。有害エラーまたは重大なエラーを問わず、すべてのエラーのうち、投薬エラーが最も一般的でした (37.93%、66/174)。結論: 重篤な患者が関与する有害事象と重大なエラーは一般的であり、生命を脅かす可能性がしばしばありました。多くの種類のエラーが特定されましたが、意図した治療を正しく実行できなかったことが主なカテゴリでした。