情報技術およびソフトウェア工学ジャーナル
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概要

新生児の機械的出産関連外傷：画像診断の観点

アペクシャ・チャトゥルヴェディ

抽象的な

出産は、自然分娩であれ介助出産であれ、新生児にとって本質的に外傷性です。出産関連外傷には、機械的外傷と低酸素性虚血性イベントの両方が含まれます。このレビューでは、主に陣痛と出産の力によって新生児が受ける機械的外傷に焦点を当てています。このレビューを簡潔にするため、新生児の出産関連低酸素性虚血性外傷については個別には扱いません。出産関連外傷は、新生児の複数の臓器系に影響を及ぼす可能性があります (ESM_1)。出産時の機械的外傷の正確な発生率は、多少過小評価されている可能性があります。発生率は 0.82%、有病率は 1000 出生児あたり 9.5 人と推定されています。新生児死亡の 2% 未満が出産外傷によるものです。

 

出産関連外傷は、特定可能な危険因子がなくても発生することがありますが、胎児と母体の素因となる危険因子がある場合によく発生します。危険因子には、胎児（巨大児、出生体重 >  4500 g、胎位異常または肩甲難産（胎児の頭部と胴体の娩出の間に 60 秒以上かかるため、肩甲骨娩出のために追加の産科的処置が必要となる）、母体（糖尿病、初産、小骨盤）、または産科（硬膜外鎮痛、誘発分娩または器械分娩）があります。

 

頭部および顔面の頭蓋外頭皮の損傷: 頭皮のさまざまな層は、皮膚、皮下結合組織、帽状腱膜、疎性輪状結合組織、および骨膜です。頭皮の正常な解剖がイラストで示されています。出血は、頭皮と髄膜のさまざまな層内で発生する可能性があります。頭皮出血の主なカテゴリには、頭蓋骨出血、帽状腱膜下出血、および頭血腫があります。これらの外傷性頭蓋外病変は、それぞれ独自の臨床症状と経過を呈します (ESM_2)。診断は通常臨床的に行われ、画像診断は補助的な役割を果たします。これらの出血の大部分は自然に治まり、臨床的な影響はほとんどありません。ただし、帽状腱膜下腔への大量出血が時々発生することがあり、その場合は輸血と血腫の外科的除去が必要になります。

 

Skull: The neonatal skull is composed of multiple partially ossified bony and cartilaginous components separated by sutures, synchondroses and fontanels. During its passage through the birth canal, the fetal head undergoes “molding” according to maternal pelvic dimensions. When the head is the presenting body part, the frontal and occipital bones are compressed, leading to parietal bones being displaced outward, resulting in a step-off between the coronal and lambdoid sutures and slight widening of the squamous suture. With the less common breech, brow or face presentations, however, the parietal bones are pressed inward. In either instance, if the deformation occurs rapidly or severely, the falx, tentorium or bridging veins may tear, leading to intracranial hemorrhages. Similarly, the process of molding may lead to distortion of synchondroses at the skull base, with long-term consequences such as basilar impression, atlanto-occipital assimilation or nuchal impression.

 

Intracranial Traumatic Birth-related intracranial hemorrhages can occur both into the extra-axial spaces and within the cerebral or cerebellar parenchyma. Besides large parenchymal bleeds, small cortical contusions and shear or axonal injuries may also be seen with birth-related trauma.

 

Based on a study of asymptomatic neonates following full-term spontaneous vaginal birth, the prevalence of intracranial hemorrhage was estimated to be 26%. These hemorrhages were not associated with signs of overt trauma. The majority of these hemorrhages were found to be subdural and infratentorial. These were found to be without clinical consequence. Also, these hemorrhages were all of the same age. The pterion is a large, relatively unprotected sutural confluence, which makes this site vulnerable for injury. MR is superior to CT for evaluation of extracerebral and posterior fossa hemorrhages. Susceptibility weighted imaging is especially useful for delineation of both intra- and extraaxial hemorrhages. Supratentorial intracerebral hemorrhages are well seen and can be dated with both CT and MR, although ultrasound can be useful for initial bedside evaluation.

 

Face: Retinal hemorrhages are seen among one-quarter of otherwise normal deliveries, but instrumental delivery and cord around the neck have been identified as risk factors. Spontaneous vaginal delivery, prolonged second stage of labor and neonatal intracranial hemorrhage can exacerbate these hemorrhages. In one prospective study, all detected birth-related retinal hemorrhages resolved by 1 month of age. Coexistence of these hemorrhages with skull fractures/intracranial hemorrhages secondary to mechanical birth trauma can lead to confusion with nonaccidental trauma.

 

産道の通過により、顔面の外傷（主に顔面の擦過傷）が生じる可能性がありますが、出産関連の外傷の結果として、外傷性鼻脱臼や新生児鼻中隔偏位が報告されています。

 

脊髄および頸部の損傷: 脊髄損傷は稀な疾患で、過剰な牽引、回転、過伸展を特徴とする難産の状況で発生することがあります。報告された症例の多くは、胎児の頭が挟まれた骨盤位が原因であることが判明しています。脊椎骨折または脊椎脱臼が関連している可能性があります。脊椎骨折/亜脱臼を証明するために、脊椎の側面レントゲン写真を撮影する必要があります。新生児は筋緊張低下、四肢麻痺または下半身麻痺を呈することがありますが、単純レントゲン写真、超音波、MRI が診断に役立ちます。血空洞症、脊椎の破壊、脊椎外血腫および不整列は、最初のレントゲン写真/ベッドサイド超音波で確認でき、MR は浮腫、虚血または出血の評価をさらに容易にします。

 

内臓損傷: 外傷の影響を受ける内臓のうち、肝臓、脾臓、腎臓、副腎、気管の損傷が報告されています。新生児副腎出血はまれであり、出生関連の機械的外傷の重要な兆候である可能性があり、新生児のわずか 0.2% に見られます。

 

気管破裂は、前声門下または遠位気管で発生する可能性があります。この稀で致命的となる可能性のある病態は、難産の状況で発生する可能性があり、出生直後に皮下気腫または縦隔気腫を発症した新生児では、すぐに疑う必要があります。特に遠位気管破裂の場合は、気管支鏡検査を迅速に実施し、必要に応じて開腹手術による修復を行う必要があります。

結論: 出産に関連する機械的外傷は、新生児のさまざまな臓器系に影響を及ぼす可能性があります。臨床的な影響はほとんどないことが多いですが、外傷性事象は美容上の変形、機能障害、極端な状況では死に至ることもあります。画像診断は検出、予後の重要性の割り当て、およびフォローアップに重要であり、放射線科医がこれらの実体の画像所見とその後遺症に精通していることが重要です。

 

注：この研究の一部は、2018年11月15日から17日にスコットランドのエディンバラで開催された第26回国際新生児学・周産期学会議で発表されたものです。