小児研究の進歩
オープンアクセス

概要

小児難治性ネフローゼ症候群の治療における副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）とカルシニューリン阻害剤（CNI）の併用

アミールサ・チンナドゥライ、ジュリー・E・グッドウィン

背景:巣状分節性糸球体硬化症 (FSGS) を含む原発性足細胞症は、従来の治療に対する反応や全体的な予後がさまざまであることが知られています。治療に対する反応が持続しないことは、臨床医にとって依然として悩ましい問題です。ACTH は最近、治療抵抗性足細胞症の治療法として復活しました。私たちは、複数の二次治療の失敗歴を持つ 10 歳の男児のステロイド抵抗性 NS の症例を報告します。この男児は隔週の ACTH 療法に部分的な反応を示しました。カルシニューリン阻害剤 (CNI) であるタクロリムスを追加することで、さらなる臨床的改善が観察されました。

症例説明: 10 歳のヒスパニック系男児。2 歳のときに頻回再発性のステロイド感受性 NS と診断され、シクロスポリン A (CsA) を服用して 5 年間ほぼ再発がなかった。CsA を中止した 2 か月後に再発した。経過は再発頻度の増加とステロイド抵抗性によって複雑化した。この時点で実施された腎生検では、初期の巣状分節性糸球体硬化症 (FSGS) が示され、CsA 誘発性腎症の兆候は見られなかった。全エクソーム配列解析により、PLCE1 (ホスホリパーゼ C イプシロン 1) に意義不明のヘテロ接合性変異が明らかになった。ステロイド節約薬であるタクロリムスとミコフェノール酸モフェチルをステロイドの有無にかかわらず試したが、効果はなかった。再発がうまくコントロールされなかったため、数回長期入院した。隔週の 25% アルブミン点滴に依存するようになった。急性腎障害の複数回の発症により、腎機能はベースラインのクレアチニン 0.3 mg/dl から 0.7 mg/dl に悪化しました。隔週で 40 単位/1.73 m² の低用量で開始した ACTH は効果がありませんでした。3 か月後、用量を隔週で 80 単位/1.73 m² に増やしたところ、部分寛解が達成され、腎機能はベースラインに戻りました。相乗効果を得るために 6 か月でタクロリムスを追加し、トラフ レベルを 3～5 ng/ml に維持しました。部分寛解が達成され、さらなる入院を回避しました。

結論: ACTH 単独またはカルシニューリン阻害剤 (CNI) との併用は、他の治療法に抵抗性のある小児に対する有効な代替療法となり得る。腎臓表現型の多様性は、PLCE1 (ホスホリパーゼ C イプシロン 1) 遺伝子に関係していると考えられている。この症例では、ヘテロ接合性変異 PLCE1 変異、またはおそらく別の未確認の変異や修飾因子、環境要因との複合ヘテロ接合状態が、難治性 NS 状態への進行に役割を果たしていると思われる。